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内瘘术后,透析中手指麻木疼痛进行性加重是咋回事?

作者:sonostar 阅读:444次 时间:2017-10-27 14:18:04

上周五,接到一位外地患者电话,名字很熟悉,但实在是想不起来之前的具体病情了。


不过,在电话里的交流,很快,这位患者之前的情况又浮现在脑海里。


这是一位40多岁的男性,透析龄3年多,最近一次打交道是今年6月底,我还在老单位的时候。


患者当时是因为左前臂标准内瘘流出段血栓形成来就诊的,当时,采取了最为简单的措施:高位重建术。术后,震颤良好,能够直接使用,因而,省了中心静脉置管这个环节。


前天的电话里,患者最主要的主诉就是:透析中左手麻木、疼痛,而且进行性加重。刚开始有症状时大概是一个月之前,也就是术后一个月左右,大概在透析进行到2个小时的时候开始出现手指的疼痛,但还能勉强坚持到4个小时透析结束;可随着病情进展,最近,透析进行到30分钟的时候就开始出现疼痛症状了,而且随着透析的进行,症状越来越重,甚至完全不能坚持到4小时透析结束,几乎都是在3小时或者3.5小时的时候被迫下机。


一下机,疼痛症状立即有比较明显的缓解,但手部还是有麻木的感觉。直到第二天才基本恢复正常。


电话里的问诊结束后,我心里大概就有个数了,然后让患者抽空来看看,把我新单位的地址发短信给了这位患者。


昨天,患者如约来医院。


查体:左前臂可见两次手术刀口疤痕,前臂中段第二次内瘘近心端可见头静脉扩张,可触及明显震颤。其近心端桡动脉亦可扪及轻微震颤感。左手皮肤颜色无异常,但皮温较右手略低。Allen试验阴性,但松开桡动脉后手掌皮肤颜色恢复速度稍慢。


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没留照片,请原谅我这清奇的画风。凑合看吧。哈哈!


拿出我们刚刚采购不久的索诺星无线超声以及专门为之配套购买的iPad来,就在诊室里面给患者做了一个简单的超声检查。(此处是硬广,索诺星公司,可以打钱了,哈哈哈!)


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索诺星无线超声探头。

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WIFI连接iPAD后,超声检测APP界面。

虽然跟动辄几十万上百万的超声比起来,这个跟手机大小差不多的小家伙性能还差着不少,但至少比没有超声强很多。


回到这个病例,检查结果提示患者内瘘头静脉未见明显狭窄,吻合口内径约1cm,端侧吻合,以吻合口为界,桡动脉近心端与远心端血流方向相反,均流入到头静脉内。尺动脉未见明显狭窄,掌动脉弓看的不太好,但好像没啥大问题。


至此,患者诊断基本明确了:血液透析通路导致的远端肢体缺血!英文名称叫做:Hemodialysis access-induced distal ischemia,简称HAIDI。


说起HAIDI,可能很多肾内科同行并不太熟悉,可如果换一个词:窃血综合症,或许知道的人会更多一些。


事实上,在血管外科学界,HAIDI这个名词也仅仅是近几年以来刚刚命名的。而我本人是在去年一次通路会议上,听北京同仁医院血管外科郁正亚教授讲课的时候,才知道有这么一个新的命名。


从上个世纪70年代最初命名为窃血综合征(Steal Syndrome),到后来的透析通路相关的缺血窃血综合征 (Dialysis access associated ischemic steal syndrome,DAISS),再到HAIDI,命名的变化本身,见证了医学界对此临床问题认识的逐渐深入。


根据缺血程度和临床表现的区别,可大致上将HAIDI分为4级:

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翻译一下:


I级:无症状的远端动脉逆流;窃血现象;


II级:运动或血液透析中疼痛;


III级:静息痛;


IV级:溃疡/坏死/坏疽。


后来,在2012年,Vaes又重新制订了更为精细的分级系统:


1级:症状不明显,但是可以发现轻度缺血体征(甲床轻度发绀、手部皮肤轻度发凉,腕部动脉搏动减弱,收缩期手指脉压减低) 。建议保守治疗;


2级a:在透析中或者手部剧烈运动时出现症状:可忍受的疼痛 、痉挛、感觉异常、麻木 、手指或手部发凉。建议保守治疗;

2级b:在透析中或者手部剧烈运动时出现症状:不能忍受的疼痛、痉挛、感觉异常、麻木、手指或手部发凉。建议保守治疗联合手术治疗 (介入或者外科治疗);

3级:静息痛或者手指、手的活动障碍。建议保守治疗的基础行紧急手术治疗;

4级a: 局部组织缺失(溃疡、坏死),如果缺血好转,手部主要功能可能会恢复。建议在保守治疗的基础上行紧急手术治疗;

4级b:手或者肢体近心端不可逆的组织缺失,手的主要功能丧失。需要截肢治疗。


按照上述分级系统,本文提到的患者应当属于2级b了,若不及时就诊,可能会进一步发展到3级甚至4级,到时候,情况可能就非常麻烦了。


在这一阶段,既可以采取一些保守措施,也可以考虑开刀的方式。其中最简单的办法就是把桡动脉远端结扎。这样一来,由尺动脉经掌动脉弓逆流过来的动脉血就不会大量地流入头静脉内了,因而,能够有效的缓解手部缺血症状。


实际上,这也是手术处理方式里最为简单的方式。除此之外,还有诸如DRIL、PAI、RUDI等多种方式。

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各种不同的手术处理方式,水平原因,本文不展开讲了。图片来源:Al Shakarchi J, Stolba J, Houston JG, Inston N. J Vasc Access. 2016 Jan-Feb;17(1):40-6. doi: 10.5301/jva.5000467. 


我把这些情况跟患者讲明白之后,患者还是多少有点将信将疑:难道开一刀,把一根血管扎掉这么简单就能搞定?


我看患者还不相信,又给患者做了一个试验:用一个纱布球把患者桡动脉远端压住,然后绑上一条止血带。


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当时没留照片,这是我们的美女同事做的示意图。


然后,奇迹发生了!我问患者,有啥感觉?


答:诶~,手感觉轻巧了,没像刚才那么木哥张(象声词)的了!


我再问:咋样,开一刀?


答:没带钱呀!等我先回去试试在透析的时候压住这里,如果有效,等过几天我就来你这开刀。


我:哦了。


至此,这次门诊圆满结束。


既然碰到了,那么干脆趁热打铁,今天,就在科里进行了一次集体学习。


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课后,同事们纷纷表示:太TMD难了!


最后,打一个广告:我所在的秦皇岛慈善医院透析中心的公众号如下:

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写完了。

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